Festoons / Malardegeneration

MARKUS J. PFEIFFER

Einleitung

Durch die bewährten Operationstechniken der Unterlidblepharoplastik lassen sich nur die Probleme zwischen Lidrand und Orbitakante korrigieren. Der angrenzende Malarbereich über dem Jochbein liegt außerhalb der Orbita und erfordert eigene gezielte Maßnahmen, um den abgesunkenen malaren Anteil des Orbikularismuskels (Festoon) und den malaren Fettkörper zu repositioneren. Durch eine kleine Inzision am lateralen Kanthus können drei Eingriffe kombiniert werden: transkonjunktivale Unterlidblepharoplastik, laterale Kanthoplastik und Malarlift. Die ästhetischen Probleme im Malarbereich sind nicht so leicht durchschaubar wie im Unterlidbereich. Der malare Orbikularismuskel kann ödematös, desinseriert, disloziert, degeneriert oder verfettet sein. Fibröse Septen, wie das SMAS und das Malarseptum dienen der Aufhängung des Malargewebes und bilden zugleich Barrieren, die die lymphatische Drainage unterbinden und das Muskelödem der Festoons fördern.

Abstract

The well introduced surgical techniques of lower lid blepharoplasty can only repair aesthetical problems between the lid margin and orbital rim. The neighboring malar area is located outside the orbit and affords specialized procedures to reposition the sunken malar orbicularis muscle and the malar fat pad. A small incision at the lateral canthus provides the access to combine three procedures: transconjunctival lower lid blepharoplasty, lateral canthoplasty and malar lift.

There are three types of lower lid bags:

1. orbital fat, 2. festoons, 3. malar bags.

In comparison to the malar bags, the orbital fat is found in a deeper layer in the orbit and the festoons appear in a more superficial layer. Every type of bags has to be operated by a different technique, but all can be approached through the same incision at the lateral angle (lateral canthus). Malar bags form anteriorly to the zygomatic bone in the layer of the Orbicularis muscle and the submuscular fat (SOOF). They are mostly visible beyond the orbital border and the orbitomalar sulcus, where they join the neighbouring thinner layer of the lower lid skin.

Mittelgradige Festoons präoperativ.

Postoperativ nach Malarlift, Kanthoplastik und transkonjunktivaler Blepharoplastik

Relief des Unterlides

Konvexe Zonen:  T = Tarsale Zone (zwischen Lidrand und Lidfurche);  S = Septale Zone: zwischen Lidfurche und Orbitakante;  M = Malare Zone: unterhalb der Orbitakante 

Furchen:  LF = Lidfurche;  OR = Orbitarandfurche; MS = Furche des Malarseptums

Vorwölbungen am Unterlid:

Septale Zone: Drei  Kompartimente Orbitafett hinter dem Orbitaseptum (medial, zentral und lateral).

Zwei malare Vorwölbungen: Festoons in der vorderen Schicht, Malarfett in der hinteren Schicht

 

Relief des Unterlides

Das jugendliche Relief des Unterlides enthält nur die beiden homogenen Zonen unterhalb und oberhalb der Lidfurche. Die untere präseptale Zone geht kontinuierlich in den Malarbereich über. Altersbedingt teilt sich das Unterlid in drei Zonen (tarsal, septal und malar) mit drei Furchen (Lidfurche, Orbitarandfurche und Malarseptumfurche). Der septale Bereich verändert sich durch Lockerung des Orbitseptums und Protrusion von drei Orbitafettkörpern (medial, zentral und lateral). Der malare Bereich kann altersbedingt durch Vorwölbungen wie Festoons und Malarfett verändert sein.

Anatomische Schichten und altersbedingte Veränderungen des Malarbereichs
Das Jochbein hat eine S-förmige Kontur, konkav am Orbitarand (Jochbeinsäule) und konvex im Wangenbereich. Der Knotenpunkt zwischen beiden Kurvaturen liegt am lateralen Kanthus. Die konvexe Malarfläche wird zuerst von der hinteren Schicht (Periost und  Malarfettkörper (SOOF)) und darüber von der vorderen Schicht (Orbikularismuskel und Haut) bedeckt. Der obere septale Teil des Orbikularismuskels (OMS)  ist dünner als der darunter anschließende dickere malare Anteil (OMM). Zwischen der vorderen und der hinteren Schicht befindet sich eine fibröse Schicht (SMAS). Das Malarseptum (MS)  kreuzt beide Schichten, indem es am Orbitarand entspringt und unterhalb des malaren Anteils des Orbikularismuskels in die Haut einstrahlt [2]. Es bildet somit eine diagonale Barriere, das den Malarbereich in einen höheren und tieferen Abschnitt teilt und die Drainage nach unten behindert. Hämatome nach Unterlideingriffen bleiben an dieser Insertionslinie des Malarseptums „hängen“ und dehnen sich nicht weiter nach unten aus. Gleichzeitig bildet das Malarseptum eine „Hängematte“ für den malaren Anteil des Orbikularismuskels, der dadurch als ödematöser Wulst auffällt.

 

Anatomie laterales Unterlid  und Malarbereich: J = Jochbein, Knochenrelief, SMAS = submuskuläre Aponeurose, SOOF = sub-orbicularis-oculi Fett oder Malarfett, MS = Malarseptum, OMS = septaler Orbikularismuskel, OMM = malarer Orbikularismuskel (Festoon)


Normaler, straffer Orbikularismuskel über dem Jochbein.

Degeneration und Desinsertion eines durchhängenden Orbikularismuskels (festoon). Der meist ödematöse Muskel wird vom Malarseptum wie in einer Hängematte gehalten.

Bei der Kombination von Unterlidblepharoplastik und Malarlift müssen drei anatomische Flächen unterschieden werden: tarsal, septal und malar.

Operationstechnik

Transkanthaler Malarlift zur Behandlung von Festoons
Meist ist ein kombinierter Eingriff indiziert, der die Korrektur von Unterliderschlaffung (tarsaler Abschnitt), Orbitafettprolaps (septaler Abschnitt) und  Festoons (malarer Bereich) einschliesst  .
Die drei Bereiche können über einen Zugang am lateralen Kanthus erreicht werden. Die Inzision beginnt mit einer Kanthotomie, die ca. 10mm horizontal nach lateral erweitert wird. . Durch diese Inzision wird sowohl die laterale Orbitainnenwand für die laterale Kathoplastik, der retroseptale Raum der Orbita für die Reduktion oder Transposition des Orbitafettes und der prämalare Raum und die Jochbeinsäule erreicht für die vertikale Hebung des Malerbereichs erreicht werden .
Der Malarbereich kann nach unten präperiostal oder subperiostal präpariert werden  Die Präparation nach unten muss den Zygomatikusast des Nervus facialis schonen. Der kleine sensible Ast N. zygomatiocfacialis tritt aus dem entsprechenden Foramen  aus und kann nicht immer geschont werden.
Der Bereich der Festoons und des Orbitafettprolaps wird markiert Nach der Kanthotomie wird die Inzision horizontal ca. 10mm nach lateral bis zum Hinterrand der Jochbeinsäule erweitert .
Die Jochbeinsäule wird soweit freigelegt um die 2 Ankernähte für die Hebung des  SMAS platzieren zu können .
Über den Zugang kann transkonjunktival das Orbitafett erreicht, die Tarsalzunge für die laterale Kanthoplastik präpariert und die prämalare Fläche eröffnet werden. Dabei muss auch das Malarseptum nach unten eröffnet werden. Dies kann mit einem Elevatorium oder dem CO2 Laser geschehen . Auf der Innenseite der lateralen Orbitawand wird die Tarsalzunge fixiert. Durch die Straffung des Lides nach posterior wird auch der prätarsale Orbikularismuskel besser positioniert.
Der Überschuss des Haut-Muskel-Lappens wird so gekürzt, dass danach die Naht horizontal vom Kanthus nach lateral verläuft. Dies lässt sich nur dann erreichen wenn der Lappen exakt vertikal nach oben und nicht schräg verschoben wird. Falls durch Malarhebung ein Überschuss der lateralen Unterlidhaut auffällt, kann auch im lateralen Drittel ein subziliarer Streifen reseziert werden. Voraussetzung ist allerdings die Stabilisierung des Lidrandes durch die laterale Kanthoplastik .

Das SMAS wird unter dem Orbikularismuskel aufgesucht und es wird die straffende Wirkung auf die Festoons in verschiedenen Positionen überprüft.
Nach dem Wundverschluss sollte die Nahtlinie horizontal und gerade verlaufen, um sich später unauffällig in die dynamischen Fältchen am Kanthus einzufügen.

Komplikationen des transkanthalen Malarlifts
Justierung: Die exakte Justierung bei der Malarhebung und bei der Kanthoplastik stellt das größte Problem bei dieser Technik dar. Vertikale Höhenabweichung nach oben oder unten führen bei der lateralen Kanthoplastik zur doppelten horizontalen Verengung oder Erweiterung der Lidspalte. Eine falsch justierte laterale Kanthoplastik kann bis zwei Wochen postoperativ leicht nachjustiert werden. Ein überkorrigierte Malarhebung führt zu vertikalen Falten außerhalb des Kanthus als Ausdruck eines Mißverhältnisses zwischen horizontaler und vertikaler Gewebsspannung. Hier ist eine Nachjustierung schwierig. Die Spannungsfalten verschwinden jedoch nach mehreren Monaten.
Ödem: Häufiger ist eine postoperative Bindhautchemosis, die meist nach einigen Tagen abklingt. Falls die Rückbildung verzögert ist, kann das Ödem unter Tropfanästhesie durch Stichelung der Bindhaut und Massage drainiert werden. Azetazolamid oral oder lokal trägt ebenfalls zur Abschwellung der Bindehaut bei. Bei ödematösen Festoons trägt zwar die Eröffnung des Malarseptums nach unten zur Verbesserung der Drainage bei. Da jedoch das degenerierte Gewebe nicht eleminiert  wurde, können nach 6- 7 Jahren die Festoons in geringerem Ausmaß wieder auftreten.
Narben: Bei korrekter horizontaler Inzision am Kanthus entsteht eine 10mm lange Narbe, deren Rötung nach drei Monaten verschwindet. Danach ist sie nicht mehr sichtbar. Bei einer nach unten gebogenen oder gewinkelten Inzision können Narben allerdings in der dickeren lateralen Malarhaut sichtbar bleiben.

Fazialisäste: Die Präparation nach unten darf nicht den Zygomatikusast des motorischen Nervus Facialis gefährden. Der sensible N. zygomatiocfacialis tritt aus dem ensprechenden Foramen (zf) aus.


Kanthotomie und horizontale Erweiterung über 10mm nach lateral bis zum Hinterrand der Jochbeinsäule.

 

Kanthotomie und präperiostale Präparation nach unten, um den Orbikularismuskel udn SMAS nach oben zu verlagern.

Kanthotomie und horizontale Erweiterung über 10mm nach lateral bis zum Hinterrand der Jochbeinsäule. Markierung der Festoons (größere Fäche) und des Orbitafettprolaps.

Der Hautüberschuss wird abgemessen, indem man den die Horizontallinie überlappenden Anteil markiert.

Wenn Hautnaht über der Jochbeinsäule horizontal verläuft, ist die spätere Narbe kaum sichtbar.

Präoperativ: Senkung und Desinsertion des malaren Orbikularismuskel mit Bildung einer Mulde unter dem lateralen Kanthus. Zeichnung: S-förmiges Relief.

Am zweiten postoperativen Tag nach Hebung der malaren Orbikularisschicht mit SMAS – Fixation an der Jochbeinsäule.


 

 

Direkte Exzision von Festoons
Bei übermäßig ödematösen Festoons ist nur eine direkte sichelförmige Exzision der betroffenen Hautmuskelschicht geeignet. Der angrenzende Hautüberschuss kann lappenförmig für die Deckung  des Defektes verschoben werden.

Mehr als 10 Jahre vor dem Eingriff. Es besteht schon ein deutliches Ödem im Orbikularismuskel. Vor der Operation: Des Muskelödem und die Hauterschlaffung haben zugenommen.
Festoons: Muskelödem mit Xanthalsma
Z.n. direkter sichelförmiger Exzision

Literatur

1 Furnas DW. Festoons of orbicularis muscle as a cause of baggy eyelids. Plast Reconstr Surg.1978;61:540–546. doi: 10.1097/00006534-197804000-00007. 


2 Pessa JE, Garza JR. The malar septum: the anatomic basis of malar mounds and malar edema.Aesthet Surg J. 1997;17:11–17. doi: 10.1016/S1090-820X(97)


3  Rossarie R, Leyder P. Which treatment for the malar bags? Ann Chir Plast Esthet. 2009;54:57–70. doi: 10.1016/j.anplas.2008.04.004. 


4 Hester TR, Gordner MA, McCord CD, Nahai F, Giannopoulos A. Evolution of technique of the direct transblepharoplasty approach for the correction of lower lid and midfacial aging: maximizing results and minimizing complications in a 5-year experience. Plast Reconstr Surg. 2000;105:393–406. doi: 10.1097/00006534-200001000-00063.


5 Hoenig JFKnutti Dde la Fuente A. Vertical subperiosteal mid-face-lift for treatment of malar festoons Aesthetic Plast Surg. 2011 Aug;35(4):522-9. doi: 10.1007/s00266-010-9650-3. Epub 2011 Mar 17.


 6 Glasgold M, Lam SM, Glasgold R. Volumetric rejuvenation of the periorbital region. Facial Plast Surg.2010;26:252–259. doi: 10.1055/s-0030-1254336.


7  Carriquiry CE, Seoane OJ, Londinsky M. Orbicularis transposition flap for muscle suspension in lower blepharoplasty. Ann Plast Surg. 2006;57:138–141. doi: 10.1097/01.sap.0000218633.94036.a9.