Ptosis

 

Einführung

"Ptosis" bedeuted Senkung des Oberlides, d.h. das Lid steht zu tief auf dem Augapfel und bedeckt die Pupille ganz oder teilweise. Eine echte Ptosis ist unabhängig von Veränderung der äusseren Schichten des Lides. Sie kann also nicht durch eine äussere "Lidstraffung" behandelt swerden, sondern erfordert eine Operaton am Lidheber innerhalb der Augenhöhle. Eine Ptosis kann fast hundert verschiedene Ursachen haben. Für die chirurgische Behandlung muss also zuerst die Ursache erforscht werden. Es kann nur eine einfache Bindegewebsschwäche oder auch eine komplexe Störung der Nervenversorgung vorliegen. Alle Ptosisfälle kann man vereinfacht in angeborene oder erworbene sowie in einfache oder komplizierte Fälle einteilen. Bei angeborenen Fällen muss man damit rechnen, dass der Lidhebermuskel nicht gut entwickelt ist. Bei komplizierten Fällen sind auch die Mechanismen zum Schutz des Auges gestört. Im Rahmen der Lidchirurgie nimmt die vielfältige Ptosischirurgie den größten Umfang an Beiträgen ein.


 

Angeborene Ptosis

Erworbene Ptosis

Syndrome mit Ptosis

Brauensuspension

 

Normale Bewegung des Oberlides: Normalerweise folgt das Oberlid der vertikalen Rotation des Auges beim Blick nach oben und unten. Die normale Position des Oberlides liegt 4 mm (plus / minus 1 mm) oberhalb der Pupillenmitte oder dem Hornhautreflex (Abb. Mitte). Dieser Abstand ändert sich normalerweise nicht bei Blickhebung (Abb. links) und Blicksenkung (Abb. rechts). Bei einer einfachen Ptosisform ist der Abstand 2 mm oder kleiner und bleibt auch beim Blickhebung und Blicksenkung unverändert. Bei schwierigeren Ptosisformen verringert sich der Abstand beim Blick nach oben und vergrößert sich beim Blick nach unten (lidlag).

 

Das Zurückbleiben des Oberlides beim Blick nach unten (lidlag) beruht auf der mangelnden Dehnbarkeit der Lidheberstrukturen (Dystrophie von Muskeln und Sehnen, Fetteinlagerung) in der Augenhöhle.

Linkes Oberlid: es besteht eine angeborene Ptosis mit ausgeprägtem Lidlag. Die Funktion des Lidhebenmuskels ist nach oben (Muskelkontraktion) und nach unten (Dilatation) eingeschränkt.

   

 

90 % der Ptosisfälle sind erworben und einfach. Die Operation des Lidhebers ist möglich ohne die Beweglichkeit und Schutzfunktion zu beinträchtigen.

9 % der Ptosisfälle sind angeboren und einfach. Das Ergebnis der operativen Hebung ist jedoch ist schwieriger vorherzusagen und die Lidbeweglichkeit und Schutzfunktion kann sich verschlechtern.

1 % der Ptosisfälle sind kompliziert. Um die Schutzfunktion des Lides zu erhalten, kann anstelle der Operation am Lidheber eine Brauensupension durchgeführt werden.

0,1% der Ptosisfälle sind erworben, fortschreitend und kompliziert.

 

Einfache erworbene Ptosis

Einfache angeborene Ptosis
Komplizierte angeborene Ptosis

Komplizierte erworbene Ptosis

Komplizierte angeborene Ptosis

Die Chirurgie am Lidheberkomplex (Levatormuskel und fibroelastisches System) ist bei der einfachen Ptosis möglich, da es sich um eine einfache Motilitätsstörung des Lidhebers handelt.

Die Chirurgie am Lidhebermuskel ist bei der komplizierten Ptosis oft nicht möglich, da eine mehrfache Motilitätsstörung (der Lidhebung, der Augenbewegung und des Lidschlusses) vorliegt. Ersatzweise kann das Lid durch eine Brauensupension gehoben werden.

Echte Ptosis oder Pseudoptosis ?

Die Pseudoptosis ist keine echte Ptosis, da sich nicht durch Defekte des Lidhebers, seiner Nervenversorgung oder Stimulation verursacht wird.

1. Pseudoptosis durch Lidödem (Mechanische Ursache durch das Volumen des Ödems)

2. Pseudoptosis durch Lidtumore (Mechanische Ursache durch das Volumen der Lidtumore gutartig, , maligne

3. Pseudoptosis bei Blepharospasmus (Durch Muskelkraft des M.Orbikularis verursacht.

Blepharospasmus, Kapitel: (Kapitel Syndrome)

4. Pseudoptosis bei Enophthalmus (Verursacht durch das tiefliegende Auge) Enoftalmus (Kapitel Orbita)

4. Pseudoptosis durch Anophthalmus Verlust des Auges (Kapitel Orbita)

5. Pseudoptosis durch Höhenschielen Vertikaldeviation (Das Auge weicht nach unten ab)

Untersuchung und Bewertung der Ptosis

Anamnese: Die Ptosis kann angeboren oder erworben sein. Die Unterscheidung ist wichtig, da bei der angeborenen Ptosis mit einer Dystrophie der Lidheberanatomie gerechnet werden muss. Man sollte auch eine Mischform der Ptosis berücksichtigen, die sich erst in der Adoleszenz manifestiert und mit den typischen angeborenen Veränderung des Lidheber einhergeht, z.B lidlag und Lipodystrophie des Levator.

Grad der Ptosis (MRD): Die Margen-Reflex-Distance ist der Abstand von der Hornhautmitte zur Oberlidkante. Normalerweise liegt der Abstand zwischen 2,5mm und 4,5 mm. Ein MRD von 2 mm gilt als minimale Ptosis. Ein MRD von 1mm ist eine mittelgradige Ptosis. Ein MRD de 0mm ist eine deutliche Ptosis und ein negativer MRD eine schwere Ptosis.

Levatorfunktion (LF): Die Levatorfunktion ist das Maß für die vertikale Bewegung des Oberlides zwischen maximalem Abblick und Aufblick. Da das Oberlid normalerweise der Rotation des Auges von oben nach unten (ca. 90°) folgt und diese (bei 20mm Bulbusdurchmesser x 3,14 / 4= 15,7mm) ist 15-16 mm eine normale Levatorfunkton. Die Levatorfunktion besteht aus zwei Teilstrecken:

Levatorfunktion = Hebungsstrecke + Senkungsstrecke

Bei der angeborenen Ptosis sind beide Teilstrecken (Hebungdefizit + Senkungsdefizit (lag)) reduziert. Bei der einfachen erworbenen Ptosis besteht in der Regel kein Senkungsdefizit und nur bei hochgradiger Ptosis ein Hebungsdefizit durch die Abkoppelung des Tarsus vom Levator.

Orbikularismuskelprüfung: Die Prüfung der Lidschlusskraft und des Lidschlages ist für die ornhautprotektion von großer Bedeutung.

Bellphänomen: Die Prüfung des Bellphänomens (Bei Lidschluss rotiert das Auge spontan nach oben). Bei Ausfall des Bellphänomens hat man es mit einer komplizierten Ptosis zu tun und muss die Diagnostik erweitern und die Behandlung anpassen.

Spontane Nervenstimulation der Lidhebung: Das visuelle System steuert unwillkürlich die Lidhebung und die Brauenhebung. Bei fehlender zentraler Stimulation, z.B durch Amblyopie, sind operative Lidhebung oder Brauensupension erfolglos.

Sagittale Messung der Levatorfunktion (vertikale Bewegung des Lidrandes 15 - 20 mm)

Axiale Messung der Levatorfunktion (Messung der Distanz vom Hornhautreflex zum Lidrand in drei Blickrichtungen: geradeaus, oben und unten)