Exophthalmus, Endokrine Orbitopathie

MARKUS J. PFEIFFER

Ein Exophthalmus (hervorstehendes Auge) kann bei Orbitatumoren, Orbitablutungen oder bei der Basedowschen Erkrankung auftreten.

Die endokrine Orbitopathie (Basedow’sche Erkrankung, Graves Orbitopathy) betrifft in einem Jahr ca. eine Frau unter 5000 Personen und einen Mann unter 50000 Personen. Es handelt sich um die häufigste Orbitaerkrankung. Die Erkrankung wird durch einen autoimmunen Prozess ausgelöst. Da dessen Ursache nicht vollständig geklärt ist, richtet sich die Therapie darauf, die Symptome zu lindern, den Entzündungsprozess zu hemmen und die Folgeschäden der Entzündung chirurgisch zu behandeln.

Der autoimmune Entzündungsprozess befällt das extraokulare Gewebe in der Orbita: Augenmuskeln, Lidhebermuskel, elastisches Gewebe und Orbitafett. Wenn die aktive Phase abklingt, können sich auch die Entzündungszeichen zurückbilden. Dies wird durch eine entzündungshemmende systemische Therapie (Steroide oder entzündungshemmende Antikörper) und Regulierung der Schilddrüsenfunktion beschleunigt. Falls die Entzündung nicht spontan oder mit Hilfe von Medikamenten abklingt, kommt es zur Fibrose, einer irreversiblen Veränderung. Leider wird die Orbitopathie im Frühstadium oft nicht erkannt, weil nur unspezifische Beschwerden wie "trockenes Auge", "Konjunktivitis", "Allergie" festgestellt werden. Dadurch wird die entzündungshemmende medikamentöse Therapie oft zu spät eingeleitet. Das Stadium der Fibrose führt zur Veränderung der Muskeln, des elastischen Gewebes und der Fettkörper. Die fibrotischen Veränderungen, wie Exophthalmus und Lidretraktion, können nur durch chirurgische Massnahmen korrigiert werden.

Die Orbitopathie führt zu zwei Hauptsymptomen, die einzeln oder kombiniert auftreten können:

1. Erweiterung der Lidspalte durch Verkürzung oder Elastizitätverlust der Retraktoren: (siehe echte Retraktion)

2. Hervorstehendes Auge durch Volumenzunahme des Orbitagewebes (Exophthalmus und Pseudoretraktion)

Chirurgische Behandlung des Exophthalmus: Dank der modernen OP-Technik kann die Orbita durch kleine Lidinzisionen dekomprimiert werden. Möglich ist die Verkleinerung des Orbitainhaltes und/oder partielle Eröffnung der Orbitawände.

Abb. 1: Einseitiger Exophthalmus von 4mm durch Volumenzunahme (Orbitafettvermehrung und Verdickung des medialen Rektusmuskels)

Der Exophthalmus kann durch 2 Massnahmen korrigiert werden:

1. Lipektomie (Entfernung von Orbitafett),

2. Laminektomie (Öffnung der knöchernen Wände der Orbita)

Abb. 2: Beim Exophthalmus kann kürzeste Linie zwischen den Kanthi (schwarze Linie durch grünen Punkt) sogar hinter der horizontalen Achse /Äquator des Bulbus (roter Punkt) liegen. Dadurch wird die Position der Lider nach hinten verschoben und sie kommen auf einer kürzeren Zirkumferenz zu liegen. Das bedeutet, dass allein die Lidspannung zum Tieferstand des Unterlides und Höherstand des Oberlides führt (Pseudoretraktion).

 

Chirurgie des Exophthalmus (Orbitadekompression)

1. Lipektomie (Entfernung von Orbitafett)

2. Laminektomía (Eröffnung der knöchernen Orbitawände)

 

Abb.3: Vor der Dekompression: Exophthalmus

Abb.4: Durch die Fettresektion aus der Orbita (Lipektomie) wurde der Exophthalmus korrigiert.

Operationstechnik

Zugang medial fat

Abb.5: Kombinierter Zugang zur Lipektomie der Orbita: Medial: mediale Oberlidfurche Lateral: Bindehaut des lateralen Unterlides.

Abb.6: Zugang zum medialen Orbitafett (Pfeil) und zur medialen Wand der Orbita innerhalb des medialen Fettkorpartiments.

 

mediale Wand

Abb.7: Im medialen Fettkompartiment gelangt neben dem Muskel (Rectus internus) zur medialen Orbitawand und zum Orbitaboden.

Abb.8: Eröffnung der medialen Wand (via medialer Orbitafettkörper) und des Orbitabodens (via lateraler Orbitafettkörper). Schonung des Muskels (obliquus inferior) und des Nervs (infraorbitalis)