6.3a Granulomas

6.3b Granulomas por incompatibilidad de materiales implantados

MARKUS J. PFEIFFER

Introducción

Un granuloma supone una masa producida por células inmunológicas al intentar aislar materiales ajenas, por ejemplo organismos infecciosos, productos de glándulas, materiales sintéticos, como suturas o implantes. El granuloma más frecuente se produce en los párpados tras la ruptura de una glándula, cuando su contenido invade el tejido vecino.

1. Granulomas provocados por materiales de glándulas palpebrales:

Segegración de glándulas: el contenido graso de una glándula de Meibom rupturada (Fig.1) puede invadir la lamela anterior, posterior y el margen palpebral pueden y transformarse en un granuloma (Chalazion).

2. Granulomas por tejido autólogo (transplantado del proprio cuerpo):

En el lipofilling (grasa extraida de una parte del cuerpo y injectada en la zona periocular) pueden formarse granulomas, si las celulas de grasa no se mantienen intactas en el proceso de transplantación. Los lipocitos dañados liberan grasa que causa la formación de un granuloma.

2. Granulomas por tejido homólogo (transplantado de otro individuo):

Tejidos obtenido de cadaveres y tratado con un proceso de liofilización (Fascia lata, dura mater, hueso etc.) pueden intergrarse, desaparacerer por ser absorbidos o producir granulomas.

3. Granulomas por materiales sintéticos introducidos al cuerpo:

Materiales sintéticos implantados (PGA, silicona, hidroxiapatita, nylon, poliester, acrilatos, PTFE, parafina, etc) pueden causar granulomas en pocos meses, unos años o incluso después de décadas (debido a la continuada ruptura de las moleculas polímeras).

 

Granuloma de Meibom (Chalazion)

El material que provoca un granuloma es el contenido graso de las glandulas de Meibom. Se trata normalmente de una aceite de lipidos muy finos con poca viscosidad. Procesos químicos pueden alterar la viscosidad y transformar el liquido en una masa de alta viscosidad o incluso sólida. La consequencia es la obturación de la salida y el aumento de la presión en la glandula, que primero se dilata y luego se puede romper. La rotura de la glandula permite la salida del contenido que luege provoca la formación de un granuloma.

Cirugía del granuloma de Meibom (Chalazion)

Hay que tener en cuenta, que puede haber varios quistes y granulomas en una zona hinchada. Siempre hay que evertir el párpado para ver si hay una perforación posterior (Fig.3). Sólo elegios el acceso posterior por la tarsoconjuntiva, si ya hay una lesión y una protrusión del granuloma en este lado. Si el tarso está intacto, siempre elegimos el acceso anterior, para evitar la formación de cicatrizes en el tarso. Un granuloma en el margen palpebral se opera por un acceso en la línea gris del margen palpebral o/y una segunda incisión por la piel subciliar (Fig.4).

 

Fig.1.: Izquierda: quiste de Meibom inicial, que ocupa el tarso y se dilata hacía adelante sin rotura de la cápsula. Derecha: la rotura de la glándula provoca la formación de un granuloma al lado de la glándula.

Fig.2.: El conducto de la glandula de Meibom está dilatado hacía delante y forma un quiste delante del tarso.

Fig.3: La ruptura de quiste hacía atras forma un granuloma en la superficie posterior del tarso. Si tambien hay una ruptura hacía delante se puede formar un segundo granuloma delante del tarso.

Fig.4: Si el bloquéo del conducto de Meibom está cerca del margen palpebral, se puede formar un granuloma en el margen palpebral. La cirugía es más dificil, porque hay que evitar de lesionar los follículos de las pestañas.. Esto se consigue con un acceso transmarginal o subciliar.

 

6.3b Granulomas por bioincompatibilidad de materiales

Cualquier material implantado de origen orgánico o sintético puede causar la formación de un granuloma. En la cirugía plástica ocular su usa la fascia lata autóloga como material de supsensión ideal (2.2.7 Injertos de fascia lata). Nunca hemos visto la formación de un granuloma después de la implantación de fascia lata autóloga. Lo mismo ocurre con la implantación de dermis autóloga (2.2.8 Injertos de dermis) . El uso de grasa autóloga o el implante dermo-grasa puede causar granulomas por la rotura de los lipócitos.

Materiales anorgánicos implantados, como oro ó materiales orgánicos sintéticos implantados (polímeros) se pueden encapsular. La formación de una capsula fibrosa les protege temporalmente o a largo plazo de una reacción de rechazo. Si un implante muestra una tendencia de extrusión, no es recomendable cubrir la zona de la exposición. Hay que retirar el implante y buscar una solución alternativa.

Las suturas son los materiales sintéticos (polímeros) más frecuentmente implantados. Suturas resorbibles, como acido poliglicólico tiene la tendencia de provocar granulomas, porque la hidrolísis y fagocitósis son parte del proceso de resorpción. Hemos observado la mejor bioestabilidad y tolerancia con poliamida monofilamento (nylon) y la peor tolerancia con poliester trenzado multifilamento (Mersilene) (Fig. 11, 12).

 

Fig.5.: La implantación autóloga de fascia lata (suspensión o espaciador) autóloga o de dermis autóloga (relleno o espaciador) no suele causar granulomas. La grasa (dermograsa, lipofilling injectable o el transplante de perlas de grasa) tiene más tendencia de formar granulomas cuando los lipocitos estan dañados y pierden su contentido.

Fig.6.: Materiales no autólogos como los anorgánicos (oro), ó materiales orgánicos sintéticos (polímeros), se tienden a encapsular en una capsula fibrosa. La cápsula (interface) les protege temporalmente o a largo plazo de una reacción de rechazo. El rechazo se produce por la erosión, la ruptura de la cápsula o una infección dentro de la capsula. Si esto ocurre, hay que retirar el implante.

Fig.7.: Los polímeros implantados pueden ser tolerados durante muchos años. La biodegradación es un proceso de fractura continua de los polímeros, que termina en la monomerización. La monomerización causa hidrólisis y absorpción o fibrósis y granuloma.

Fig.8.: Diferenciamos polímeros naturales, parecidos a substancias naturales (acido hialurónico, colágeno, glucógeno) y polímeros artificiales sintéticos, que no parecen a substancias naturales (ácido poliglicólico etc.)

   
   

Fig.9.: Hay diferentes calidades de bioestabilidad de los materiales: no solo es importante la resistencia mecánica, resistencia térmica y la hidrofilia (lubrificaión), sino la tromboresistencia que protege de una reacción de cadena de absorción y denaturalización del fibrinógeno en la superficie del material implantado.

Fig.10.: La absorción y denaturalización del fibrinógeno en la superficie del material implantado provoca la apertura de los lazos del fibrógeno para iniciar el efecto llamada al proceso de fagocitosis.

 

Fig.11.: Hay que considerar las suturas como implantes heterógenos. Pueden ser monofilamentos, multifilamentos con funda o múltifilamentos abiertas. Los monofilamentos y los múltifilamentos cubiertos se exponen con menos superficie a una reacción inflamatoria que los multifilatmentos abierteas, que tiene que cinco veces más superficie (5).

Fig. 12 Granulomas provocados por suturas multifilamentos de acido poliglicólico.

 

falta foto

 

Fig.13: Típico granuloma en la frente causado por la implantación de un material de supensión al frontal (poliester trenzado).