Einleitung 
Ein Granulom ist eine durch Immunzellen gebildete Masse, die beim Versuch entsteht, Fremdmaterialien wie infektiöse Organismen, Drüsensekrete, synthetische Materialien, Nähte oder Implantate abzukapseln. Das häufigste Granulom tritt an den Augenlidern auf, wenn eine Drüse rupturiert und ihr Inhalt in das umgebende Gewebe eindringt. 

1. Granulome durch Materialien der Lid-Drüsen: Sekretion der Drüsen: Der fettige Inhalt einer rupturierten Meibom-Drüse (Abb.1) kann die vordere und hintere Lamelle sowie den Lidrand infiltrieren und sich in ein Granulom verwandeln (Chalazion). 

2. Granulome durch autologes Gewebe (transplantiert aus dem eigenen Körper): Bei Lipofilling (eingespritztes Fett in die periokuläre Region) können Granulome entstehen, wenn die Fettzellen den Transplantationsprozess nicht überleben. Die rupturierten Lipotrops können ein Granulom verursachen. 

3. Granulome durch homologes Gewebe (transplantiert von einem anderen Individuum): Aus Kadavern gewonnenes und kryokonserviertes Gewebe (Fascia lata, Dura mater, Knochen usw.) kann integriert, resorbiert oder Granulome verursachen. 

4. Granulome durch synthetische Materialien: Implantierte synthetische Materialien (PGA, Silikon, Hydroxylapatit, Nylon, Polyester, Acrylate, PTFE, Paraffin usw.) können Granulome in wenigen Monaten, Jahren oder sogar nach Jahrzehnten verursachen (aufgrund der fortschreitenden Zerbrechung der Polymermoleküle). 

Meibom-Granulom (Chalazion) 
Das Material, das ein Granulom verursacht, ist das fettige Sekret der Meibom-Drüsen. Es handelt sich in der Regel um ein Öl aus sehr feinen Lipiden mit geringer Viskosität. Chemische Prozesse können die Viskosität verändern und die Flüssigkeit in eine hochviskose oder feste Masse verwandeln. Die Folge ist eine Abflussblockade und ein Druckanstieg in der Drüse, die sich erweitert und schließlich rupturiert. Die Ruptur der Drüse ermöglicht den Austritt des Inhalts, der die Bildung eines Granuloms verursacht. 

Chirurgie des Meibom-Granuloms (Chalazion) 
Es muss berücksichtigt werden, dass mehrere Zysten und Granulome in einem geschwollenen Bereich vorhanden sein können. Das Lid muss evertiert werden, um eine hintere Perforation zu erkennen (Abb.3). Der Zugang erfolgt nur posterior über die Tarsokonjunktiva, wenn bereits eine Läsion und ein Vorfall des Granuloms auf dieser Seite bestehen. Wenn der Tarsus intakt ist, wird immer der vordere Zugang gewählt, um Narbenbildung am Tarsus zu vermeiden. Ein Granulom am Lidrand wird über einen Zugang in der grauen Linie des Lidrandes und/oder über einen zweiten subciliaren Schnitt operiert (Abb.4).  

Abb.1: Links: anfängliche Meibom-Zyste, die den Tarsus einnimmt und sich nach vorne ausdehnt ohne Kapselruptur. Rechts: Ruptur der Drüse verursacht die Bildung eines Granuloms neben der Drüse.

Abb.2: Der Ausführungsgang der Meibom-Drüse ist nach vorne erweitert und bildet eine Zyste vor dem Tarsus.

Abb.3: Die Ruptur der Zyste nach hinten bildet ein Granulom auf der Rückseite des Tarsus. Wenn es auch eine Ruptur nach vorne gibt, kann ein zweites Granulom vor dem Tarsus entstehen.

Abb.4: Wenn die Blockade des Meibom-Gangs nahe am Lidrand liegt, kann sich ein Granulom am Lidrand bilden. Die Operation ist schwieriger, da die Gefahr besteht, die Wimpernfollikel zu verletzen. Dies wird durch einen transmarginellen oder subciliaren Zugang erreicht.

Granulome durch Materialinkompatibilität 
Jedes implantierte Material organischen oder synthetischen Ursprungs kann die Bildung eines Granuloms verursachen. In der okuloplastischen Chirurgie gilt die autologe Fascia lata als ideales Suspensionsmaterial. Nach Implantation von autologer Fascia lata oder Dermis haben wir nie ein Granulom beobachtet. Autologes Fett oder Dermofett-Implantate können durch Ruptur von Lipotrops Granulome verursachen. 

Anorganische oder synthetische organische Materialien (Polymere) können sich einkapseln. Die Bildung einer fibrösen Kapsel schützt sie vorübergehend oder langfristig vor einer Abstoßungsreaktion. Zeigt ein Implantat Tendenz zur Extrusion, sollte das Gebiet nicht gedeckt werden, sondern das Implantat entfernt und eine alternative Lösung gesucht werden. 

Nähte sind die am häufigsten implantierten synthetischen Materialien (Polymere). Resorbierbare Nähte, wie Polyglykolsäure, neigen dazu, Granulome zu verursachen, da Hydrolyse und Phagozytose Teil des Resorptionsprozesses sind. Wir haben die beste Biostabilität und Verträglichkeit mit Polyamid-Monofilament (Nylon) und die schlechteste mit geflochtenem Polyester-Multifilament (Mersilene) beobachtet (Abb.11, 12).

Abb.5: Autologe Implantation von Fascia lata (Suspension oder Spacer) oder autologer Dermis (Füllung oder Spacer) verursacht in der Regel keine Granulome. Fett (Dermofett, Lipofilling-Injektion oder Transplantation von Fettperlen) hat eine größere Tendenz zur Granulombildung, wenn Lipotrops beschädigt sind und ihren Inhalt verlieren.

Abb.6: Nicht-autologe Materialien wie anorganisches Gold oder synthetische organische Materialien (Polymere) neigen zur Einkapselung in einer fibrösen Kapsel. Die Kapsel schützt sie vorübergehend oder langfristig vor einer Abstoßungsreaktion. Abstoßung erfolgt durch Erosion und Ruptur der Kapsel. In diesem Fall muss das Implantat entfernt werden.

Abb.7: Implantierte Polymere können viele Jahre toleriert werden. Biodegradation ist ein Prozess der kontinuierlichen Polymerfraktur, der in der Monomerisierung endet. Monomerisierung verursacht Hydrolyse und Absorption oder Fibrose und Granulom.

Abb.8: Wir unterscheiden natürliche Polymere, die natürlichen Substanzen ähneln (Hyaluronsäure, Kollagen, Glykogen) und künstliche synthetische Polymere, die natürlichen Substanzen nicht ähneln (Polyglykolsäure usw.).

Abb.9: Es gibt unterschiedliche Grade der Biostabilität von Materialien: wichtig sind nicht nur mechanische Festigkeit, thermische Beständigkeit und Hydrophilie (Schmierung), sondern auch Thromboserestistenz, die eine Reaktionskette der Absorption und Denaturierung von Fibrinogen auf der Oberfläche des implantierten Materials schützt.

Abb.10: Die Absorption und Denaturierung von Fibrinogen auf der Oberfläche des implantierten Materials führt zur Öffnung der Fibrinogen-Schleifen, wodurch der Effekt der Phagozytose ausgelöst wird.

Abb.11: Nähte müssen als heterogene Implantate betrachtet werden. Sie können monofilamentär, ummantelt multifilamentär oder offen multifilamentär sein. Monofilamente und ummantelte Multifilamente werden mit weniger Oberfläche exponiert und verursachen weniger entzündliche Reaktion als offene Multifilamente, die fünfmal mehr Oberfläche haben.

Abb.12: Granulome verursacht durch multifilamentäre Polyglykolsäure-Nähte.